Notificar una incidencia de implantes

IMPORTANTE: Para comunicar todo tipo de incidencia, el cliente debe cumplimentar este cuestionario y enviarlo a Ziacom o su distribuidor oficial autorizado siguiendo las instrucciones recogidas en el programa de garantía Ziacom.
DEVUELVA LOS ARTÍCULOS SIEMPRE ESTERILIZADOS Y EMPAQUETADOS, JUNTO CON UNA COPIA DEL EMAIL DE CONFIRMACIÓN DE SU INCIDENCIA.

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DATOS DEL CLIENTE (CLÍNICA U OTRO) (obligatorio para garantía de implantes)

Nombre del cliente*

Clínica*

Correo electrónico*

Código ERP*

TIPO DE INCIDENCIA

Simplificada

Para la gestión de la ‘Incidencia simplificada’ solicitaremos datos básicos de lo sucedido y no se realizará ningún informe formal ni estudio adicional para el cliente.

Completa

Para la gestión de la ‘Incidencia completa’ se solicitará un número de datos mayor y se realizará el estudio del caso y un informe adicional para el cliente.

* Datos obligatorios.

INFORMACIÓN SOBRE LA CIRUGÍA (cumplimentar solo en caso de incidencia quirúrgica o postquirúrgica)

DATOS DEL PACIENTE

INFORMACIÓN SOBRE LA CIRUGÍA (cumplimentar solo en caso de incidencia quirúrgica o postquirúrgica)

DATOS DEL PACIENTE

Equipo

Nº historial clínico(no indicar nombre)*

Sexo

Mujer

Hombre

Otros

Sexo

Mujer

Hombre

Otros

Edad

Historial médico*

Diabetes

Alcoholismo / Drogadicción

Enfermedad periodontal

Bruxismo / Parafunciones

Paciente inmunocomprometido

Osteoporosis

Trastornos de la coagulación

Alergias

Historial médico*

Diabetes

Alcoholismo / Drogadicción

Enfermedad periodontal

Bruxismo / Parafunciones

Paciente inmunocomprometido

Osteoporosis

Trastornos de la coagulación

Alergias

Fumador

Ocasional

Regular

Tabaquismo

Fumador

Ocasional

Regular

Tabaquismo

Higiene*

Buena

Regular

Deficiente

Higiene*

Buena

Regular

Deficiente

Medicación

Otras enfermedades o datos significativos

DATOS DEL DR./DRA.

Dr. / Dra.*

Nº De Colegiado

Colegio

DATOS DE LA INCIDENCIA (obligatorio para la garantía de implantes)

INFORMACIÓN DEL IMPLANTE

DATOS DE LA INCIDENCIA (obligatorio para la garantía de implantes)

INFORMACIÓN DEL IMPLANTE

Referencia*

Lote*

Posición*

Torque de inserción Ncm*

Calidad hueso*

III

Calidad y cantidad ósea en la zona (Según el índice de Lekholm&Zarb, 1985)

Calidad hueso*

III

Calidad y cantidad ósea en la zona (Según el índice de Lekholm&Zarb, 1985)

Fecha de implantación*

Fecha carga protésica

Método de inserción

Manual

Mecánico

Ambos

Método de inserción

Manual

Mecánico

Ambos

Fecha explantación

INFORMACIÓN INCIDENCIA FRESAS QUIRÚRGICAS (obligatorio para garantía de implantes)

Número de usos*

1-10

11-22

23-34

35-45

+ 45

Número de usos*

1-10

11-22

23-34

35-45

+ 45

Instrumental*

Original

No original

Instrumental*

Original

No original

Otros detalles

Cumplimentar en caso de carga protésica

Prótesis

Unitaria

Múltiple

Prótesis

Unitaria

Múltiple

Tipo de aditamento

Directo a implante

Sistema Basic

Sistema XDrive

Sobredentadura

Sistema Nature

Tipo de aditamento

Directo a implante

Sistema Basic

Sistema XDrive

Sobredentadura

Sistema Nature

MOTIVO DE LA INCIDENCIA (obligatorio para garantía de implantes)

Seleccionar al menos una opción

MOTIVO DE LA INCIDENCIA (obligatorio para garantía de implantes)

Seleccionar al menos una opción

Instrumentación*

Contaminación por caída

Apertura errónea

Transportador

Llave inserción

Vial

Instrumentación*

Contaminación por caída

Apertura errónea

Transportador

Llave inserción

Vial

Osteotomía*

Con terraja

Con fresa cortical

Con fresa final

Falta de estabilidad primaria

Fractura del implante

Osteotomía*

Con terraja

Con fresa cortical

Con fresa final

Falta de estabilidad primaria

Fractura del implante

Sin carga protésica

Periimplantitis

Movilidad

Sensibilidad

Fractura de implante

Infección / Dolor

Pérdida de hueso marginal

Sin carga protésica

Periimplantitis

Movilidad

Sensibilidad

Fractura de implante

Infección / Dolor

Pérdida de hueso marginal

Con carga protésica

Periimplantitis

Movilidad

Sensibilidad

Fractura del implante

Falta de estabilidad primaria

Reabsorción ósea severa

Con carga protésica

Periimplantitis

Movilidad

Sensibilidad

Fractura del implante

Falta de estabilidad primaria

Reabsorción ósea severa

Adjuntar archivo

AMPLIACIÓN DATOS CON CARGA PROTÉSICA (obligatorio para garantía de implantes)

Cumplimentar en caso de carga protésica.

Fecha carga protésica provisional

Fecha carga protésica definitiva

Circustancias incidencia*

Fracaso temprano del implante

Pérdida hueso crestal

Fracaso diferido del implante

Aflojamiento del tornillo

Descementado de la prótesis

Fractura de la cerámica

Enfermedad periimplantaria

Oclusión dental

Relación céntrica

Pos.acomodación

Oclusión céntrica

Armonía céntrica

Interferencias protusivas

Bruxismo

Placa miorrelajante

Patrón oclusal prótesica

Oclusión balanceada

Oclusión orgánica

Función de grupo

Función canina

Ajuste oclusal

Guía anterior

Descripción

Prótesis unitaria

Prótesis múlt. parcial

Prótesis múltiple completa

Cementada

Atornillada

Sobredentadura

Híbrida

Elemento afectado

Pilar mecanizado

Pilar sobredentadura

Pilar CAD-CAM

Tornillo directo a implante

Tornillo transoclusal

Cofia met. Sobredentadura

Teflones

Pilar colado

Pilar cicatrización

Otros para ampliar respuestas anteriores

Torque dinamométrico (Ncm)*

Torque c.a (Ncm)*

ISQ (implant Stability Quotation)

Detallar tipo de prótesis del antagonista

RADIOGRAFÍAS A ADJUNTAR

1º Pre-quirúrgica*

2º Post-quirúrgica*

3º Control prótesis

4º Momento de incidencia de la prótesis

5º Rx. Explantación

1º Pre-quirúrgica*

2ª post-quirúrgica*

3º Control prótesis

4º Momento de incidencia de la prótesis

5º Rx. Explantación

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